社区卫生服务中心的现状

社区卫生服务中心的现状

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　　社区卫生服务中心的现状1

社区卫生服务的现状

近几年，社区卫生发展是健康的。目前，全国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站近12000个，创建了108个全国社区卫生服务示范

区。以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架，正在大、中型城市逐步形成。**街道社区卫生服务中心（以下简称“中心”）于2017年成立，实行了由麒麟区卫生局领导下的社区卫生服务中心主任负责制，形成了“政府领导、部门协调、街道负责、卫生实施”的管理体制。内部改革不断深入，调整了中心的科室设置，建立了“三科一室”：即医务科－由各科门诊、医技、病房、护理组组成；公共卫生服务项目部——由防保一条线（疾病控制、慢性病防治、妇幼保健、健康促进、计划免疫等）、行政科——由总务、财务组成；办公室——由人事、档案、统计和信息管理组成。加强了全科医师队伍的建设，加强了内涵建设，落实了管理措施。实行人性化、个性化、亲情化的服务，推行以健康为中心、以人群为对象、以家庭为单位、以社区为范围、以需求为导向的服务模式，促使医护人员提高服务效率和服务质量。服务形式从医院走向社区，进入家庭；服务内容从单纯的生物模式转向生物－心理－社会医学模式，“小病进社区，大病进医院”的服务网络逐步形成。医院还实施“一院多点”服务，先后建立了11个社区卫生服务站，开展以“预防、保健、医疗、健康教育”为一体的，贯穿服务对象生命全过程的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

社区卫生服务的问题

认识问题 市场经济条件下，在激烈的医疗市场竞争中，新的服务理念滞后，表现为经营管理理念不到位，个体服务态度生硬、治疗技术缺陷仍时有发生，卫生资源供不应求的矛盾日趋激烈。社区卫生服务在发展过程中，大部分都得到了各级政府和社会各界的支持和帮助，但仍然存在着对开展社区卫生服务的重要性认识不深、不透，有的只是形式上的支持，内容上不支持；由“政府领导、部门协调、街道负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理”的社区卫生服务管理体制虽已明确，但在实际操作中，职责、相互关系尚未全部理顺。同时，部分社区群众对社区卫生服务的认识也有盲点，一味追求无偿卫生服务的大有人在；也有极少部分群众（有经济能力的）认为只要我付钱，卫生机构就应该提供所需的一切服务。这些认识上的偏差忽视了一个社会主义初级阶段卫生机构的现状。医疗卫生属于公益性、福利性事业，但政府补偿机制还没有到位，如果没有市场化运作的有偿服务，卫生机构本身将无法生存和发展；如果只要付钱就要满足一切需要，一级医疗机构尚未完全具备这些服务功能与技术能力。目前，发展社区卫生服务的`方向，只能在符合社会主义初级阶段基本国情的前提下，为社区群众提供综合、可及、连续、经济、方便、有效、基本的卫生服务。

政策问题 由于社区卫生服务中心前期改革基本未涉及体制和运行机制的改革，在开展社区卫生服务过程

中，感到还存在一些问题亟待解决，如补偿机制不到位、卫生资源配置失当、社区卫生服务价格体系不规范使经济补偿没有合理的依据。长期以来，由于政府投入与补偿经济政策的乏力，如果没有市场化运作的有偿服务，社区卫生服务机构本身将无法生存和发展，迫使社区卫生服务机构加重医疗服务“侧支循环”，从中汲取“养分”，支撑社区卫生服务机构的生存、发展。这样，势必削弱其他服务功能，违背社区卫生服务的目的和初衷。目前，“以医养防、以药补医”实际上已经成为社区卫生服务机构的一种对政府补偿不足的补充，也就是医院在业务收支中临床医疗结余弥补预防经费的不足，以药品收支结余弥补医疗收支亏损，社区卫生服务如没有经济基础作支撑，发展将受到相当程度的阻碍。因此，必须进一步突出政府行为，充分重视社区卫生服务在社区建设和社区管理中的作用和地位，完善补偿机制及配套政策，彻底改变目前社区卫生服务中心“以医养防、以药补医”的主体服务模式，建立政府购买预防保健，社会购买延伸服务的“三买”机制，改革社区卫生服务的支付形式，从按服务项目支付改为按人头预付。使社区卫生服务真正体现价格低廉，服务便捷、有效。

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一、加强社区卫生服务人才队伍建设。建立一种长效的人才培养和能力建设的机制，将全科医学纳入当地医学学科建设重点项目，通过转岗培训和定向等方式培养全科医生，支持医科大学将社区卫生服务中心作为临床教学与培训基地。

二、提升城市社区卫生综合服务能力。充分利用城市社区卫生服务机构服务平台，不断拓展社区卫生服务领域，开展“骨质疏松”“均衡营养”、残疾康复、心理咨询、中医药进社区等一系列活动。探索推进医养结合服务模式，积极开展中医“治未病”服务，推进分级诊疗制度，人社部门应降低医保准入条件，解决社区卫生服务中心（站）就医刷卡难的问题，逐步建立社区首诊、按需转诊的分级诊疗服务制度。

三、形成多元化城市社区卫生发展格局。积极鼓励引导综合医院、民营医疗机构和社会力量等各类资源举办社区卫生服务机构，形成政府搭建平台、医院联合运营、社会力量参与，资源充分利用的多元化社区卫生发展格局。财政应加大对社区卫生服务机构的支持力度，对社区卫生服务不能覆盖的城市人群，可采取多种形式设立社区卫生服务站，形成多元化城市社区卫生发展格局。

四、实现医疗废物处置的全覆盖。通过多种形式尽快增加危险废物集中处置机构数量，加大配备专业人员和车辆，以保证农村卫生所和边远地区医疗废物的处置全覆盖。

五、将社区卫生服务机构建设纳入城市总体规划。政府应出台相关政策，把发展社区卫生服务纳入当地经济和社会发展规划，将社区卫生服务用房纳入到居民居住区公共用房建设之中。为社区卫生服务中心（站）建设提供优惠政策，减免相关费用，明确社区卫生服务机构、数量、规模、布局和功能，提高现有卫生资源使用率。应研究制定相关的租房补贴措施，对现有社区卫生服务中心不超过1400平方米，站不超过150平方米，按一定比例给予适当的租房补贴。

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我国社区卫生服务中心医疗卫生服务能力发展现状

我国社区卫生服务中心医疗卫生服务能力及实际利用情况得到明显改善。调查显示，社区卫生服务中心负责人和医务人员均认为社区卫生服务能力得到较大提升，83、1%的医务人员认为社区卫生服务中心基本医疗服务能力得到加强，86、3%认为基本公共卫生服务能力得到加强。城乡居民对基层医疗卫生机构提供的总体医疗服务能力评价较高，75、1%的居民表示感到满意或比较满意。具体来讲，一是社区卫生服务中心接诊人次稳步提升。机构负责人的问卷调查显示，2014年每个社区卫生服务中心的年均门诊量为54119人次，较2012年增长了10、3%；2014年年均住院量为513人次，较2012年增长了13%。二是社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目有序开展。问卷调查显示，被调查的617个社区卫生服务中心的电子健康档案率为76、9%。86、2%的直辖市/省会城市居民表示对所在区域的社区卫生服务中心的慢性病健康管理感到满意或比较满意。

1、 科室设置和设施配置较为齐全，为医疗卫生服务提供了重要保障

科室设置和设备配置普遍较为齐全，城乡居民对社区卫生服务中心的服务条件评价较高，60、8%的居民对基层医疗卫生机构的硬件设施表示满意或比较满意，70、6%的居民对就诊环境表示满意或比较满意。被调研的648个社区卫生服务中心设置全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室的比例分别为95、8%、87、8%、79、2%和70、1%。从区域划分来看，科室设置情况东部地区最好，西部地区进展良好，中部地区相对迟滞。社区卫生服务中心配备心电图机、B超和生化分析仪的比例分别为93、4%、85、8%和79、6%。经济发达地区，除了标配的仪器设备外，有一成的社区卫生服务中心配置了CT机。实地调研发现，广东、福建和江苏等地，几乎所有社区卫生服务中心均配备500mA X光机、彩色B超、全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、全科诊断仪、救护车等医疗和公共卫生服务设备，高于国家要求的基本标准配置。

2、 医务人员素质不断提高，为医疗卫生服务能力的提升奠定了重要基础

根据国家卫生计生委的统计，2014年全国社区卫生服务中心本科及以上学历人员比例达23、8%，大专学历人员比例达41、6%，大专以上学历人员比例与2010年相比，提高了6、5个百分点。全国社区卫生服务中心执业（助理）医师13、4万人，占比35、2%。社区卫生服务中心医务人员的学历层次及执业医师占比相比其他基层医疗卫生机构（村卫生室和乡镇卫生院）均较高（见图3）。本次问卷调查显示，82、1%的社区卫生服务中心医务人员至少参加过一次岗位技能培训。通过岗位培训，至少掌握了一种中医适宜技术的人员占95、4%，通过技能培训，有效提高了医务人员的业务素质。

3、 积极探索双向转诊，促进基层首诊，但诊疗能力仍亟待提高

调查显示，社区卫生服务中心通过医联体、对口支援、远程诊断等方式，促进基层首诊和双向转诊，见图4所示。90、7%的社区卫生服务中心有全科医师（团队）与辖区居民建立稳定的契约服务关系，同时74、1%的城乡居民愿意与全科医生（团队）建立稳定的契约服务关系。

然而，由于城市地区居民就医需求层次高，且周边大医院资源丰富，“大病、小病都去大医院”的就诊无序状态仍较普遍。问卷调查显示，辖区内常见慢性病及多发病患者自愿在社区卫生服务中心首诊的占50、7%，还有近一半的患者基层首诊意愿不太强烈。只有32、2%的社区卫生服务中心医务人员认为五年内“小病在社区”的目标能在本辖区基本实现，显示出基层首诊、分级诊疗的实现难度较大。双向转诊单向向上转诊特征明显。问卷调查显示，2014年上级医院转入社区卫生服务中心的平均为49、3人次，而社区卫生服务中心上转为255人次，上转和下转比例为5:1。实地调研中，多数省份的上转与下转的比例甚至更高。如某省基层卫生机构每年上转量基本都是三位数，而下转量最多的一家是14例，多数是个位数乃至零，与上转量相比不超10%。某社区卫生服务中心过去三年上转1100余人次，但下转只有100余人次，上转与下转比也达到10：1以上。问卷调查结果反映出，患者在选择就诊医疗机构时，70、2%的人会将诊疗能力看作最主要的考虑因素，诊疗水平低、担心耽误治疗等因素是患者不愿意转诊到基层的重要原因。

4、 中医药服务在社区卫生服务中心稳步推广

根据国家卫计委统计数据，2014年底，提供中医服务的社区卫生服务中心占同类机构的83、2%，在基层医疗卫生机构中比重较高，与上年相比也有所提高（见表1）。根据中医药学会的专项调查表明，截至2014年底，91、2%的社区卫生服务中心能够提供中医药服务，比2011年提高了15、6%。本次问卷调查显示，2014年有32、7%的社区卫生服务中心中医诊疗量占本机构诊疗总量的30%以上，35、3%的社区卫生服务中心中医诊疗量占比在10%至30%之间，显示出中医药服务在社区卫生服务中心占有的重要作用。

三、我国社区卫生服务中心发展过程中面临的突出问题

1、 社区卫生服务中心处境“尴尬”，夹缝中求生存

一是国家医疗体制改革对社区卫生服务机构发挥的作用还不够重视。云南、河南等省市的实地调研均反映，相比村卫生室和乡镇卫生院，政府对社区卫生服务中心投入不足，业务用房缺少的问题也比较普遍。在被调查的648个社区卫生服务中心中，仅有21、6%的社区卫生服务中心获得过中央专项建设业务用房的资金。二是社区卫生服务中心与乡镇卫生院不同之处在于，社区卫生服务中心周边大医院资源丰富，而且城市地区居民的就医需求层次高。实地调研发现，大型医院的人满为患、扩张膨胀与社区卫生服务中心病源不足、病床闲置形成了鲜明对比。尽管社区卫生服务中心基本都与二、三级医院签订了转诊协议，但双向转诊难以落实，转诊中能上不能下、不愿下的情况普遍存在[1] ，医疗机构间缺乏沟通仍然是双向转诊工作开展的主要障碍，社区卫生服务中心承担接诊下转患者的能力仍有待提升[7]。社区卫生服务中心处境尴尬，常常只能接受大医院剩余的病员。

2、 投入方式不尽合理，“重物轻人”现象严重

社区卫生服务中心标准化建设中政绩导向突出、需求导向相对薄弱。基层地区推动医疗卫生机构标准化建设的有关部门受政绩考核等因素影响，倾向于推动购买设备、扩建场所等“显性”标准化建设。而相对于医务人才培养等“隐性”标准化建设则缺乏足够动力。相对而言，将资金投入到“看得见、摸得着”的医疗硬件设备上有执行易、见效快的“优势”。但对于长远发展目标而言，在一定程度上却相对弱化了对基层卫技人才等“软实力”的提升，导致在服务基层时出现了薄弱环节。政府加大硬件建设、项目经费和医保报销的投入，这在以前一个时期是必要的，极大地改善了基层医疗卫生机构的硬件条件，但由于人员经费和运行经费缺乏保障，造成“有设备、无人用”的状况，或者挤占项目经费作为人员费用，影响了服务质量[8]。

3、 医防不平衡，基本医疗弱化问题令人堪忧

社区卫生服务中心基本医疗和基本公共卫生发展不平衡。以往研究表明，重医疗、轻防保现象普遍存在，80%以上的医生从事医疗工作，从事公共卫生的医师不到10%[9]。然而，目前基本医疗相对弱化，存在“矫枉过正”的情况。实地调研发现，社区卫生服务中心的绩效工资主要通过国家基本公共卫生项目考核的方式发放，基本公共卫生服务补助经费的比例超过总收入的40%。本次问卷调查显示，80、9%的社区卫生服务卫生中心的首要经济来源是基本公共卫生项目。社区卫生服务中心为保证收入来源，在不同程度上更加重视完成国家基本公共卫生项目，弱化了基本医疗的工作，基本医疗团队已经变成了公共卫生服务团队。某位社区卫生服务中心负责人坦言到，“医务人员的‘武功’被废问题突出”。近期在加速全科医师的培养，但是以往转岗为全科医师的，多缺乏临床经验，能力不能满足基层要求，原有的外科业务萎缩或不能开展，内科综合诊疗水平又有限。在北京市2015年的社区卫生服务绩效考核中，让全科团队从10个常见病中抽签进行业务考核。考核中发现，有些医生不能从临床思维的角度进行检查、认识和诊断疾病。以往研究也表明社区卫生服务中心基本医疗服务功能有待完善，尤其是常见病诊疗服务功能[10]。

4、 优秀人才进的来、留不住问题突出

社区卫生服务中心人才进来相对容易、留住较难是各地普遍反映的问题。问卷调查显示，三年来，被调查的597个社区卫生服务中心中，平均流失的中级及以上的专业技术人员为1、6人次。实地调研发现：西藏、湖北、北京的流失率相对较高，而且出现了“越培训，流失率越高”的怪圈，优秀人才只要有机会还是更愿意去大医院。绩效考核和评价制度不健全，符合医疗卫生行业特点的薪酬制度尚未建立，是影响社区卫生服务中心医务人员积极性、影响优秀人才队伍稳定的重要原因[11]。尽管有政府补贴，社区卫生服务中心医务人员薪酬待遇仍然偏低，难以与专科医生持平。山东、广东和四川等地的调研发现，许多社区卫生服务中心采取了收支两条线管理，实行绩效工资制度，即使有了绩效考核手段，但也不能把“蛋糕”做大，只能将“蛋糕”再分配，不能充分体现多劳多得、优劳优得的按劳分配原则，导致机构内部形成“吃大锅饭”的现象，影响了优秀人才积极性的发挥。